ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA 138 BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN VÌ VIÊM PHỔI DO NHIỄM 2019-nCoV TẠI VŨ HÁN, TRUNG QUỐC

(13-02-2020)
Dawei Wang, MD; Bo Hu, MD; Chang Hu, MD; et al.
JAMA. Published online February 7, 2020. doi:10.1001/jama.2020.1585.
Câu hỏi chính: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân (BN) nhập viện vì bệnh viêm phổi do nhiễm 2019-nCoV (NCIP)* ở Vũ Hán, Trung Quốc là gì?
Kết quả và ý nghĩa: Trong số 138 BN bị NCIP, có 26% người phải điều trị tại khoa chăm sóc tích cực (ICU) và 4,3% BN tử vong. Sự lây nhiễm 2019-nCoV trong bệnh viện từ người sang người được nghi ngờ ở 41% số trường hợp.
[* Vào ngày 11/2/2020, Tổ chức Y tế thế giới đã đặt tên chính thức cho bệnh viêm đường hô hấp cấp do nCoV là COVID-19, theo các từ khóa: corona, virus, disease (dịch bệnh) và 2019 (năm virus xuất hiện)].
Tóm tắt
Hồi cứu 138 BN được chẩn đoán xác định NCIP tại Bệnh viện Đại học Vũ Hán, Trung Quốc, từ ngày 1/1 đến ngày 28/1/2020; ngày cuối cùng theo dõi là 3/2/2020. Tuổi trung bình của BN là 56, có 75 BN nam (54,3%).
Triệu chứng phổ biến gồm: sốt 136 BN (98,6%), mệt mỏi 96 BN (69,6%), ho khan 82 BN (59,4%). Xét nghiệm thấy giảm bạch cầu lympho ở 97 BN (70,3%), thời gian prothrombin kéo dài 80 BN (58%), và tăng lactate dehydrogenase 55 BN (39,9%). Chụp CTscan ngực thấy bóng mờ hay tổn thương kính mờ hai bên phổi ở tất cả BN.
Hầu hết BN được điều trị bằng thuốc kháng virus (oseltamivir 124 BN (89,9%); kháng sinh moxifloxacin 89 BN (4,4%); ceftriaxon 34 BN (24,6%); azithromycin 25 BN (18,1%) và liệu pháp glucocorticoid 62 BN (44,9%). Có 36 BN (26,1%) phải chuyển đến ICU vì biến chứng suy hô hấp cấp 22 (61,1%), loạn nhịp tim 16 (44,4%) và shock 11 (30,6 %). Thời gian trung bình từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi khó thở là 5 ngày, nhập viện là 7 ngày và có hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) là 8 ngày.
Tính đến ngày 3/2, có 47 BN (34,1%) đã xuất viện, 6 người chết (tỷ lệ tử vong chung là 4,3%), nhưng những BN còn lại vẫn phải nằm viện. Trong số những người ra viện còn sống (n = 47), thời gian nằm viện trung bình là 10 ngày. Lây truyền bệnh viện được nghi ngờ là cơ chế lây nhiễm ở 40 nhân viên  y tế (29%) và 17 BN nằm viện (12,3%).
Đặt vấn đề
Vào tháng 12/2019, một loạt trường hợp bệnh hô hấp cấp tính, gọi là viêm phổi do nhiễm coronavirus mới (NCIP), đã xảy ra ở Vũ Hán, tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc [1-5]. Bệnh đã nhanh chóng lan từ Vũ Hán sang các khu vực khác. Tính đến ngày 31/1/2020, có tổng số 9692 trường hợp NCIP tại Trung Quốc đã được xác nhận. Trên thế giới, các trường hợp bệnh đã được báo cáo ở 24 quốc gia và 5 châu lục [6]. Ngày 3/1/2020, 2019-nCoV đã được xác định trong các mẫu dịch rửa phế quản từ một BN ở Vũ Hán và được xác nhận là nguyên nhân gây NCIP [7]. Giải trình tự gen cho thấy 2019-nCoV là một phân nhánh của betacoronavirus liên quan đến hội chứng hô hấp cấp tính nặng ở người (SARS) và hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS) [7]. 2019-nCoV có các đặc tính điển hình của họ coronavirus và được xếp vào nhóm betacoronavirus 2b.
Mục tiêu của nghiên cứu là mô tả các đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của NCIP; so sánh các trường hợp nặng được chăm sóc tại ICU với các trường hợp nhẹ không phải điều trị tại ICU.
Phương pháp
Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu loạt ca bệnh gồm 138 BN có chẩn đoán xác định NCIP nhập viện tại Bệnh viện Trung Nam (là một trong những bệnh viện giảng dạy đại học lớn và chịu trách nhiệm điều trị NCIP), thuộc Đại học Vũ Hán, Trung Quốc, từ ngày 1/1 đến 28/1/2020. Kết quả lâm sàng (xuất viện, tử vong, thời gian nằm viện) được theo dõi đến ngày 3/2/2020, là ngày cuối cùng theo dõi.
Tất cả BN NCIP trong nghiên cứu được chẩn đoán theo Hướng dẫn tạm thời của Tổ chức Y tế thế giới [12].
Thu thập dữ liệu: phân tích thông tin từ hồ sơ bệnh án về dịch tễ học, nhân khẩu học, tiền sử bệnh, bệnh phối hợp, các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm, X quang; phương pháp điều trị (thuốc kháng virus, corticosteroid, hỗ trợ hô hấp, chạy thận…). So sánh kết quả ở những BN nặng và BN không nặng.
Xác định hội chứng suy hô hấp cấp (Acute respiratory distress syndrome - ARDS) theo Định nghĩa Berlin [13]; tổn thương thận theo Bệnh thận - định nghĩa toàn cầu cải tiến [14]; tổn thương tim theo nồng độ huyết thanh của dấu ấn sinh học tim (ví dụ: Tropnin I) vượt quá điểm bách phân vị 99 (99th percentile) giới hạn tham chiếu trên hoặc các bất thường mới thể hiện trong điện tâm đồ và siêu âm tim [9]. Đối với BN ở ICU, điểm Glasgow, điểm đánh giá suy tạng, điểm đánh giá tình trạng sức khỏe mạn tính và các thông số sinh lý cấp tính (APACHE II) được xác định vào ngày chuyển đến ICU. Ghi lại thời gian từ khởi phát bệnh đến lúc nhập viện, khó thở, ARDS và chuyển đến ICU.
Nghi ngờ lây nhiễm chéo trong bệnh viện nếu một nhóm nhân viên y tế hoặc BN nằm viện trong cùng đơn nguyên bị nhiễm bệnh và có nguồn lây theo dõi được.
Xét nghiệm nCoV: bằng phương pháp RT-PCR phiên mã ngược (Real-time reverse transcription polymerase chain reaction). Trong đó, mẫu bệnh phẩm họng được lấy từ BN nghi ngờ nhiễm 2019-nCoV để phân lập RNA của virus. Hai gen đích, bao gồm ORF1ab và protein nucleocapsid (N), đồng thời được khuếch đại và thử nghiệm trong quá trình xét nghiệm RT-PCR.
Phân tích thống kê: bằng phần mềm SPSS 13.0. Đối với các so sánh không hiệu chỉnh, giá trị α < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
Kết quả và bàn luận
Đặc điểm bệnh nhân
Trong số 138 BN NCIP nhập viện, tuổi trung bình là 56 [khoảng tứ phân vị (IRQ) 42-68 tuổi; dao động từ 22-92 tuổi], có 75 BN (54,3%) là nam giới. 64 (46,4%) có ≥1 bệnh phối hợp như tăng huyết áp 43 (31,2%), tiểu đường 14 (10,1%), bệnh tim mạch 20 (14,5%) và bệnh lý ác tính 10 (7,2%)...
Theo các tác giả, báo cáo này là loạt ca bệnh lớn nhất từ ​​trước đến nay về số BN viêm phổi do nCoV nhập viện. Tính đến ngày 3/2/2020, trong số 138 BN tham gia nghiên cứu, có 102 BN (73,9%) được đưa vào các đơn nguyên cách ly, 36 (26,1%) phải vào ICU vì suy tạng; 34,1% đã được xuất viện, 6 người chết (4,3%) và 61,6% vẫn phải nằm viện.
Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng phổ biến khi bắt đầu bệnh bao gồm sốt 136 BN (98,6%), mệt mỏi 96 (69,6%) và ho khan 82 (59,4%); tiếp theo là đau cơ 48 (34,8%) và khó thở 43 (31,2%). Các triệu chứng ít gặp hơn là đau đầu, chóng mặt, đau bụng, tiêu chảy, buồn nôn và nôn: 14 BN (10,1%) lúc đầu bị tiêu chảy và buồn nôn 1 - 2 ngày trước khi sốt và khó thở. Các biến chứng chính khi nằm viện bao gồm ARDS, loạn nhịp tim và shock.
So với BN không phải chăm sóc tại ICU (n = 102), BN tại ICU (n = 36) nhiều tuổi hơn đáng kể: tuổi trung bình 66 tuổi (IQR, 57-78) so với 51 tuổi (IQR, 37-62); (p <0,001); nhiều bệnh phối hợp hơn: tăng huyết áp 21 (58,3%) so với 22 (21,6%), tiểu đường 8 (22,2%) so với 6 95,9%), bệnh tim mạch 9 (25,0%) so với 11 (10,8%) và bệnh mạch não 6 (16,7%) so với 1 (1,0%). So với BN không ICU, BN ở ICU cũng thường gặp đau họng, khó thở, chóng mặt, đau bụng và chán ăn nhiều hơn.
Điều này cho thấy tuổi tác và bệnh phối hợp có thể là yếu tố nguy cơ cho tiên lượng kém. Tuy nhiên, không có sự khác biệt về tỷ lệ nam và nữ giữa BN ở ICU và BN không ICU. Kết quả này khác với một báo cáo gần đây cho thấy nhiễm 2019-nCoV gặp nhiều hơn ở nam giới [8]. Điều này có thể là do nhiễm nCoV ở BN trong báo cáo trước đó có liên quan đến phơi nhiễm với Chợ hải sản Huanan và hầu hết BN mắc là nam công nhân. Các triệu chứng khó thở, đau bụng và chán ăn ở BN nặng so hay gặp hơn với BN không nặng. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ thiếu oxy nặng và phải thở máy xâm nhập cao hơn so với nghiên cứu trước đó [9] có thể là do nghiên cứu trước ở giai đoạn sớm của NCIP, còn các trường hợp hiện tại là ở giai đoạn bùng phát bệnh.
Cận lâm sàng
Các bất thường về kết quả xét nghiệm hay gặp nhất trong nghiên cứu này là giảm bạch cầu lympho 0,8 × 109/L (IQR 0,6-1,1) gặp ở 97 BN (70,3%); thời gian prothrombin kéo dài 13,0 giây (IQR 12,3-13,7) ở 80 BN (58%) và tăng lactate dehydrogenase 261 U/L (IQR 182- 403) gặp ở 55 BN (39,9%).
So với BN không ICU, những BN ở ICU có nhiều kết quả xét nghiệm bất thường hơn. Điều này cho thấy nhiễm 2019-nCoV có thể liên quan đến suy giảm miễn dịch tế bào, hoạt hóa đông máu, tổn thương cơ tim, tổn thương gan và thận. Bất thường về kết quả xét nghiệm này tương tự như những gì đã thấy trước đây ở BN nhiễm MERS-CoV và SARS-CoV.
Theo dõi kết quả xét nghiệm ở 33 BN bị NCIP (5 người tử vong và 28 người sống sót) cho thấy; ở các trường hợp tử vong, lượng bạch cầu trung tính, nồng độ D-dimer, urê và creatinin máu tiếp tục tăng; và lượng lympho bào tiếp tục giảm cho đến khi tử vong. Bạch cầu trung tính có thể liên quan đến hiện tượng bão cytokin gây ra bởi sự xâm nhập của virus; hoạt hóa đông máu liên quan đến phản ứng viêm kéo dài; và tổn thương thận cấp liên quan đến tác động trực tiếp của virus, thiếu oxy và shock. Ba cơ chế bệnh lý này có thể liên quan đến tử vong của BN mắc NCIP.

Chụp CT scan ngực thấy bóng mờ hay tổn thương kính mờ hai bên phổi ở tất cả các trường hợp, là dấu hiệu điển hình của CT scan trong NCIP.
Điều trị
Hầu hết BN được điều trị bằng thuốc kháng virus oseltamivir 124 BN (89,9%) và nhiều BN được dùng kháng sinh: moxifloxacin 89 BN (64,4%); ceftriaxon 34 BN (24,6%); azithromycin 25 BN (18,1%) và glucocorticoid (44,9%). Có 36 BN (26,1%) được chuyển đến ICU do biến chứng, bao gồm hội chứng suy hô hấp cấp tính 22 BN (61,1%), rối loạn nhịp tim 16 BN (44,4%) và shock 11 BN (30,6 %).
Cho đến nay, không có phương pháp điều trị đặc hiệu nào được khuyến nghị cho nhiễm coronavirus ngoại trừ điều trị hỗ trợ tích cực [17]. Liều oseltamivir và methylprednisolon thay đổi tùy mức độ nặng của bệnh.
Trong số 36 trường hợp ở ICU, 4 (11,1%) được điều trị bằng oxy lưu lượng cao; 15 (41,7%) thở máy không xâm nhập; và 17 (47,2%) thở máy xâm nhập (4 được chuyển sang thở oxy màng ngoài cơ thể).
* Hạn chế của nghiên cứu
Thứ nhất, mẫu bệnh phẩm đường hô hấp đã được sử dụng để chẩn đoán NCIP bằng phương pháp RT-PCR. Huyết thanh của BN không được lấy để đánh giá tình trạng nhiễm virus huyết. Trong khi đó, tải lượng virus là một chỉ số hữu ích để đánh giá mức độ nặng của nhiễm coronavirus, cần được xác định trong NCIP. Thứ hai, lây nhiễm bệnh viện không xác định được chính xác mà mới chỉ là nghi ngờ và giả định dựa trên thời gian và mô hình phơi nhiễm với các trường hợp mắc bệnh và sự khởi phát bệnh sau đó. Thứ ba, trong số 138 trường hợp, hầu hết BN vẫn còn đang nằm viện tại thời điểm kết thúc theo dõi. Do đó, rất khó để đánh giá các yếu tố nguy cơ với tiên lượng kém, cần tiếp tục quan sát diễn biến tự nhiên của bệnh.
Kết luận
Trong loạt trường hợp 138 BN nhập viện với chẩn đoán xác định NCIP tại Vũ Hán, lây nhiễm bệnh viện nghi ngờ ở 41% số trường hợp, 26% BN phải nhập ICU, tỷ lệ tử vong là 4,3%.
Tài liệu tham khảo
1. Lu H, Stratton CW, Tang YW. Outbreak of pneumonia of unknown etiology in Wuhan China: the mystery and the miracle [published January 16, 2020]. J Med Virol. 2020.
2. Hui DS, I Azhar E, Madani TA, et al. The continuing 2019-nCoV epidemic threat of novel coronaviruses to global health: the latest 2019 novel coronavirus outbreak in Wuhan, China [published January 14, 2020]. Int J Infect Dis. 2020;91:264-266.
3. Wuhan Municipal Health Commission. Report of novel coronavirus-infected pneumonia in China. Published January 20, 2020. Accessed January 31, 2020.
4. Paules CI, Marston HD, Fauci AS. Coronavirus infections—more than just the common cold [published January 23, 2020]. JAMA.
5. Wuhan Municipal Health Commission. Report of clustering pneumonia of unknown etiology in Wuhan City. Published December 31, 2019. Accessed January 31, 2020.
6. World Health Organization. Novel coronavirus(2019-nCoV): situation report—15. Accessed February 5, 2020.
7. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al; China Novel Coronavirus Investigating and Research Team. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019 [published January 24, 2020]. N Engl J Med.
8. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study [published January 29, 2020]. Lancet.
9. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China [published January 24, 2020]. Lancet.
10. Chan JF-W, Yuan S, Kok K-H, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster [published January 24, 2020]. Lancet. 2020;S0140-6736(20)30154-9.
11. Phan LT, Nguyen TV, Luong QC, et al. Importation and human-to-human transmission of a novel coronavirus in Vietnam [published January 28, 2020]. N Engl J Med.
12. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: interim guidance. Published January 28, 2020. Accessed January 31, 2020.
13. Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al; ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin definition. JAMA. 2012;307(23):2526-2533.
14. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1.
15. Li Q, Guan X, Wu P, et al. early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus-infected pneumonia. [published on January 29, 2020]. N Engl J Med. 2020.
16. Zhang H, Kang ZJ, Gong HY, et al. The digestive system is a potential route of 2019 nCoV infection: a bioinformatics analysis based on single-cell transcriptomes. Preprint. Posted online January 31, 2020. bioRxiv 927806.
17. de Wit E, van Doremalen N, Falzarano D, Munster VJ. SARS and MERS: recent insights into emerging coronaviruses. Nat Rev Microbiol. 2016;14(8):523-534.
 
 Biên dịch: BS. Lê Thị Kim Trang - Bệnh viện Phục hồi chức năng Hà Nội
Các tin khác