PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THOÁI HÓA KHỚP GỐI VÀ THAY KHỚP GỐI

(06-09-2017)
BSCKII Trần Trọng Thắng - PGĐ Bệnh viện Phục hồi chức năng HN
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
Đối tượng Bác sỹ
  1. Hiểu được cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp
  2. Trình bày được những tổn thương trong bệnh lý thoái hóa khớp
  3. Trình bày được đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thoái hóa khớp gối
  4. Trình bày được định nghĩa, chỉ định, chống chỉ định của thay khớp gối
  5. Nguyên tắc điều trị và quy trình tập phục hồi chức năng của thay khớp gối
Đối tượng Kỹ thuật viên
  1. Hiểu được những tổn thương trong bệnh lý thoái hóa khớp
  2. Hiểu được đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thoái hóa khớp gối
  3. Hiểu được định nghĩa, chỉ định, chống chỉ định của thay khớp gối
  4. Trình bày được nguyên tắc điều trị và quy trình chung tập phục hồi chức năng của thay khớp gối
  5. Trình bày được chi tiết quy trình tập phục hồi chức năng  tuần đầu sau phẫu thuật thay khớp gối
  6. Trình bày được chi tiết quy trình tập phục hồi chức năng  từ  tuần 2-6 sau phẫu thuật thay khớp hang
  7. Trình bày được chi tiết quy trình tập phục hồi chức năng từ tuần 7 sau phẫu thuật thay khớp gối
  8. Thực hành chuẩn các động tác kỹ thuật áp dụng cho phục hồi chức năng thay khớp gối                                                           
I. ĐẠI CƯƠNG
Thoái hóa khớp (THK) là một bệnh lý thường gặp nhất ở những người trên 50 tuổi. Biểu hiện đặc trưng của bệnh là sự thoái hóa trung tâm của sụn khớp và hình thành xương mới. Suốt 2 thập niên qua, THK được xem như một bệnh có ảnh hưởng đến toàn bộ cấu trúc khớp (xương, sụn và những cấu trúc liên quan quanh khớp) chứ không đơn thuần là sụn khớp . THK ảnh hưởng đến tất cả các mô của những khớp động mặc dù có nhiều yếu tố liên quan đến THK như di truyền, sự tiến triển, chuyển hóa và chấn thương. THK gặp ở mọi chủng tộc, dân tộc, mọi điều kiện khí hậu, địa lý và kinh tế khác nhau. Nam và nữ mắc bệnh ngang nhau.Tuy nhiên, tỷ lệ thoái hóa khớp gối nữ cao hơn nam, tỷ lệ thoái hóa khớp háng nam cao hơn nữ. Tần suất bệnh tăng theo tuổi. Tại Pháp: chiếm 28,6% tổng số bệnh nhân mắc bệnh xương khớp.Ở  Việt nam, tỷ lệ này khoảng 30- 35%.
II. PHÂN LOẠI
Theo nguyên nhân, người ta chia 2 loại
1. THK nguyên phát
- Sự lão hóa: là nguyên nhân chính, bệnh xuất hiện muộn thường ở người sau 60 tuổi, tổn thương nhiều vị trí, tiến triển chậm và không nặng.
- Yếu tố di truyền: những yếu tố như hàm lượng collagen và khả năng tổng hợp proteoglycan (PG) của sụn mang tính di truyền.
- Yếu tố nội tiết và chuyển hóa: mãn kinh, đái tháo đường, loãng xương.
2. THK thứ phát
Đa phần là do nguyên nhân cơ giới. Những nguyên nhân này làm thay đổi đặc tính của sụn và làm hư hại bề mặt khớp.
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi (thường dưới 40 tuổi), tổn thương một hay vài vị trí, nặng và tiến triển nhanh.
- Tiền sử nghiện: rượu, ma túy….
- Tiền sử chấn thương: gãy xương, cal lệch, đứt dây chằng, tổn thương sụn chêm hoặc sau cắt sụn chêm, vi chấn thương liên tiếp do nghề nghiệp (khớp khuỷu của công nhân vận hành búa máy, khớp gối của vận động viên bóng rổ...)
- Tiền sử phẫu thuật: cắt sụn chêm...
- Tiền sử bệnh xương: bệnh Paget hoặc hoại tử xương.
- Bệnh huyết học: gặp ở bệnh nhân Hemophilie có tiền sử tràn máu các khớp tái phát nhiều lần gây THK thứ phát.
- Các dị dạng bẩm sinh và rối loạn phát triển: loạn sản và trật khớp háng bẩm sinh, thiểu sản ổ cối...
- Bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa:
+ Bệnh to đầu chi: tăng hormon quá mức làm sụn khớp dày lên, mất tính đàn hồi chịu lực.
+ Bệnh cushing và sử dụng corticosteroid kéo dài: corticosteroid ức chế chức năng tạo cốt bào gây cường cận giáp thứ phát, kích thích hoạt động hủy cốt bào và làm tăng quá trình hủy xương dưới sụn.
+ Bệnh Gout: tinh thể urat lắng đọng trong dịch khớp.
III. CƠ CHẾ BỆNH SINH (THK nguyên phát)
1. Sự lão hóa của sụn và xương: tăng dần theo tuổi tác làm sụn khớp mất tính đàn hồi chịu lực.
2. Yếu tố cơ học
- Do những vi chấn thương tích lũy ảnh hưởng cấu trúc xương dưới sụn, làm khớp mất tính chịu lực liên quan đến sự tải liên tục, từ đó dẫn đến thoái hóa sụn.
- Sự tăng áp lực lên khớp làm các tế bào sụn bị cứng lại, giải phóng các enzym tiêu protein. Những enzym này làm hủy hoại dần các chất cơ bản trong tổ chức sụn, dẫn tới THK.
3. Yếu tố sinh hóa học
- Những tổn thương sớm của sụn trong THK là do giảm thành phần PGs, thành phần collagen bình thường. Sự giảm PGs gây ra những thay đổi sinh hóa học như mất tính chịu lực của sụn, giảm sự đàn hồi và tăng tính thấm nước. Sau đó cấu trúc sợi collagen trong lớp nền bị tơi ra và mất dần đi do tăng hoạt tính của enzym tiêu protein metalloproteinase (MMPs).
- Vai trò của các cytokin tiền viêm: IL1 β vá TNF-α  gây nên quá trình dị hóa trong THK
- Vai trò của nitric ocid (NO): tham gia quá trình dị hóa sụn. Trong THK, sụn tiết nhiều NO hơn bình thường.
4. Yếu tố di truyền
Người ta nhận thấy hàm lượng collagen và khả năng tổng hợp PGs của sụn mang tính di truyền. Gần đây người ta đã phát hiện sự đa dạng về hình thể của gen collagen type 2 trong một vài gia đình bị THK sớm.
IV. TỔN THƯƠNG BỆNH HỌC TRONG THK
1. Sự phá vỡ cấu trúc của sụn
Quá trình này tiến triển như sau: rạn nứt và nhuyễn hóa lớp bề mặtà bào mòn trung tâm và lan rộng bề mặt sụn à sụn bị mỏng và tróc ra.
2.  Biến đổi xương dưới sụn: xơ hóa xương dưới sụn, tạo nang và xương bị  dày lên do sự hóa ngà.
3. Sự phát triển nhanh phản ứng của xương mới và sụn ở bề mặt khớp: tạo nên hình ảnh gai xương, đặc xương dưới sụn.
4. Những tổn thương khác như viêm màng hoạt dịch được xem là  một yếu tố góp phần làm tổn thương khớp và/ hoặc là hậu quả của những phản ứng nhằm loại  bỏ xương thoái hóa và mảnh vỡ của sụn trong khoang hoạt dịch. Ngoài ra, còn có sự teo cơ quanh khớp và thoái hóa xương bánh chè.
V. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
1. Lâm sàng
* Đau khớp: liên quan đến vận động, thường đau âm ỉ tăng khi vận động, thay đổi tư thế, giảm đau về đêm và khi nghỉ ngơi.
* Hạn chế vận động: các động tác như bước lên hoặc xuống cầu thang, đang ngồi ghế đứng dậy, ngồi xổm, đi bộ lâu làm xuất hiện cơn đau...
* Biến dạng khớp: do mọc các gai xương, do lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch.
* Các triệu chứng khác:
- Tiếng lục khục, lạo xạo khi vận động khớp
- Dấu hiệu “phá rỉ khớp”: cứng khớp buổi sáng không quá 30 phút.
- Có thể sờ thấy các chồi xương quanh khớp.
- Teo cơ do ít vận động, do đau.
- Tràn dịch khớp: do phản ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch.
- Thường không có biểu hiện toàn thân.
2. Cận lâm sàng
* X quang qui ước: có 3 dấu hiệu cơ bản
- Hẹp khe khớp: khe không đồng đều, bờ không đều.
- Đặc xương dưới sụn: gặp ở phần đầu xương, trong phần xương đặc có một số hốc nhỏ sáng hơn.
- Mọc gai xương: ở phần tiếp giáp giữa xương, sụn và màng hoạt dịch. Có thể có một số mảnh xương rơi ra nằm trong ổ khớp hay phần mềm quanh khớp.
* Siêu âm khớp: có thể phát hiện được
- Hẹp khe khớp.
- Gai xương.
- Tràn dịch khớp: thường ở túi cùng trên trong, ngoài và trên xương bánh chè.
- Mảnh xương hoặc sụn tự do trong ổ khớp: thường ở túi cùng trên.
- Dày bao hoạt dịch.
* Chụp cắt lớp vi tính: phát hiện được các tổn thương của sụn khớp nhưng không thấy rõ tổn thương màng hoạt dịch.
* Chụp cộng hưởng từ (MRI): quan sát được khớp trong không gian 3 chiều. Có thể phát hiện được tổn thương sụn khớp, xương dưới sụn, dây chằng và màng hoạt dịch.
Các kết quả đánh giá tổn thương sụn giữa MRI và nội soi khớp có sự tương quan. Tuy nhiên, nội soi khớp vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán THK.
* Nội soi khớp (NSK)
- Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán THK.
- Là phương pháp quan sát trực tiếp ổ khớp nên cho phép đánh giá chính xác về mức độ, tình trạng, phạm vi và định khu được các tổn thương sụn, màng hoạt dịch, dây chằng nội khớp...những tổn thương mà không phát hiện được trên X quang thông thường.
- NSK còn đánh giá được mức độ canxi hóa sụn khớp, phân tích tổn thương phần xương dưới sụn.
- Sinh thiết màng hoạt dịch khi nội soi để làm các xét nghiệm sinh hóa, tế bào, miễn dịch cho phép chẩn đoán chính xác hơn các tổn thương bệnh lý trong khớp.
* Các xét nghiệm khác
- Xét nghiệm máu và sinh hóa máu: VS, CRP bình thường, lượng BC bình thường, chỉ tăng khi có phản ứng viêm thứ phát màng hoạt dịch.
- Dịch khớp: bình thường hoặc viêm mức độ ít trong các đợt tiến triển. Dịch thường có màu vàng trong, độ nhớt bình thường hoặc giảm nhẹ, < 1000 tb/mm3.
VI. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác đnh
Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán THK của Hội thấp khớp học Mỹ ACR 1991
Thoái Hóa khớp gối
1. Mọc gai xương ở rìa khớp (X quang).
2. Dịch khớp là dịch thoái hóa.
3. Tuổi > 38.
4. Cứng khớp < 30 phút.
5. Lục khục khi cử động khớp
Chẩn đoán (+) khi có 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5
2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm khớp dạng thấp: thể 1 khớp lớn, thể nhiều khớp.
- Bệnh cột sống huyết thanh âm tính: viêm khớp vẩy nến, viêm cột sống dính khớp, bệnh Reiter (viêm khớp, viêm niệu đạo, viêm kết mạc mắt).
- Viêm khớp vi tinh thể: gout, giả gout.
- Bệnh khớp liên quan đến bệnh lý ruột: viêm loét đại tràng kèm viêm khớp gối cổ chân; viêm cột sống hoặc các khớp chi dưới kết hợp viêm loét đại tràng.
VII. CÁC THỂ LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP
Thoái hóa khớp gối
- Nữ chiếm 80% trường hợp.
- Nguyên nhân
+ Sự lão hóa
+ Các dị tật của trục khớp gối: khớp gối quay ra ngoài, vào trong hay quá duỗi.
+ Các di chứng của bệnh khớp gối: chấn thương, vi chấn thương nghề nghiệp, di chứng viêm, chảy máu khớp.
- Lâm sàng: đau khớp tăng khi vận động, cứng khớp buổi sáng < 30 phút, giảm khả năng vận động, có tiếng lục khục khi cử động, tăng cảm giác đau xương, sờ thấy ụ xương.
VIII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
1. Mục tiêu
- Giảm đau.
- Duy trì và cải thiện khả năng vận động.
- Hạn chế và ngăn ngừa biến dạng khớp.
- Tránh tác dụng phụ của thuốc.
- Cải thiện chất lượng cuộc sống.
2. Điều trị nội khoa
- Giáo dục bệnh nhân: giảm cân, tránh các tư thế xấu gây lệch trục khớp.
- Vật lý trị liệu
- Nhiệt điều trị: chườm nóng, hồng ngoại, siêu âm...
- Thuốc:
* Điều trị triệu chứng: giảm đau, NSAID,thuốc bôi ngoài da, corticosteroid   ( toàn thân và tại khớp).
* Điều trị theo cơ chế bệnh sinh: Glucosamin sulphat, Chondroitin sulphat, chế phẩm kết hợp 2 loại trên.
* Thuốc ức chế cytokin, thuốc ức chế phá hủy sụn, nhóm Biphosphonat.
* Bổ sung chất nhày dịch khớp.
3. Ngoại khoa
- Điều trị bằng nội soi khớp.
- Phương pháp đục xương chỉnh trục.
- Cấy tế bào tự thân- ghép sụn.
- Thay khớp nhân tạo.
IX. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU THAY KHỚP GỐI
Thoái hóa khớp gối (THKG) ảnh hưởng nhiều nhất đến chức năng vận động, là nguyên nhân gây đau đớn hàng đầu cho người có tuổi.Tổn thương đặc trưng của THK là thoái hóa sụn theo thời gian, gây mòn và rách sụn khớp, dẫn đến đau, giảm biên độ vận động của khớp. Bệnh nặng thường làm biến dạng và mất chức năng chi. Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh theo từng giai đoạn. Giai đoạn sớm điều trị nội khoa kết hợp phục hồi chức năng, giảm cân, nội soi làm sạch khớp, cắt xương sửa trục xương chày. Giai đoạn muộn bệnh nhân biến dạng chi nhiều, co rút khớp, lệch trục cơ học, trên XQ có hình ảnh hẹp khe khớp, khuyết xương thì bệnh nhân có chỉ định thay khớp gối.
1. Định nghĩa : thay khớp toàn phần bao gồm cắt bỏ phần xương bị phá hủy của khớp và thay thế nó với một khớp nhân tạo.
 

 
 
 
 
 
 
 
 
2. Mục đích : Mục đích của thay khớp nhân tạo là lấy đi những mặt sụn bị hư và thay thế vào 1 khớp nhân tạo. Bệnh nhân sẽ chịu sức nặng lên khớp nhân tạo.
3. Chỉ định : Tất cả các trường hợp thoái hóa khớp điều trị nội khoa không kết quả, mức độ đau ngày càng tăng, ảnh hưởng tới cuộc sống của Bn
Sau khi phẫu thuật phải giải quyết được 4 vấn đề:
- Không còn đau khớp
- Hết biến dạng khớp          
- Lấy lại được tầm vận động gần như bình thường
- Khớp đạt được sự vững chắc.
4. Chống chỉ định (Dạng lâm sàng) :
Bệnh nhân mắc các bệnh phối hợp như đái tháo đường, suy tim, viêm mủ khớp, phần mềm xung quanh khớp xơ cứng……
5.Chẩn đoán
  1. Các công việc ca chn đoán
a. Hỏi bệnh:
- Bệnh nhân bao nhiêu tuổi?
- Được phẫu thuật ngày thứ mấy?
- Bệnh nguyên khởi phát?
- Trước khi phẫu thuật có đi lại được không?....
b. Khám và lượng giá chức năng:
- Vùng vết mổ có bất thường không?(Mức độ đau, phù nề, dịch dẫn lưu …)
- Lượng giá các chức năng cơ, khớp…của chân bệnh( so sánh với trước phẫu thuật nếu có thể )
- Khám lượng giá bên chân còn lại.
c. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng:
- Chụp XQ thường  quy.
d. Trao đổi với bác sỹ phẫu thuật:
- Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật
- Tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật: Độ vững của khớp, độ chắc của xương, các chống chỉ định trong điều trị phục hồi chức năng
5.2. Chẩn đoán xác đnh: (Xem hồ sơ và phim chụp kiểm tra)
- Thay khớp gối bán phần hay toàn phần.
- Thay khớp có xi măng hay không
1. Đánh giá độ vững của khớp : bằng hình ảnh Xquang khớp gối sau phẫu thuật
 Phân tích vị trí của khớp gối nhân tạo so với các trục của chi và tình trạng xung quanh khớp gối nhân tạo để đánh giá xem khớp nhân tạo có đúng vị trí hay không, có bị lỏng khớp không, có bị nứt hay gãy xương hay không, có cốt hóa xung quanh khớp không?
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Xác định góc nghiêng của khớp nhân tạo so với trục chi trên phim thẳng

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Xác định góc nghiêng của khớp nhân tạo so với trục chi trên phim nghiêng

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. Đánh giá các vùng xung quanh khớp gối nhân tạo để phát hiện các dấu hiệu sớm của lỏng khớp
5.3. Điu tr phc hi chc năng
Giai đoạn I: Tuần 0 – 1:
- Giảm đau và chống sưng nề bằng chườm lạnh và các thuốc bổ trợ
- Nâng đầu gối cao hơn thân mình trong 3 – 5 ngày đầu
- Làm quen với chuyển động của xương bánh chè
- Bắt  đầu các bài tập thụ động và chủ động vận động khớp gồi, cố gắng mở hết tầm vận động
- Sử dụng bàn tập ngay từ những ngày thứ nhất và thứ hai sau phẫu thuật vận động thụ động đều đặn khớp gối theo chỉ định của bác sĩ phẫu thuật.
- Tập vận động cơ tứ đầu đùi (tập trung vào cơ rộng trong)
- Tập các bài tập động lực mở của chân.
- Tập đi bằng nạng
Giai đoạn II: Tuần 1- 6:
- Tiếp tục các biện pháp bổ trợ giảm đau, chống sưng nề.
- Tập đi nạng không tỳ (kéo dài 6 tuần)
- Đeo nẹp có khớp nối (kéo dài 6 tuần)
- Giữa các bài tập đã đưa ra ở Giai đoạn I
- Làm quen với các bài tập kéo giãn ở chi dưới
- Bắt đầu các bài tập trên xe đạp và bài tập ở bể bơi (khi vết thương đã lành tốt)
- Tiến hành đầy đủ các bài tập …..
- Tập bài tập động lực đóng  hông tư thế trước sau
- Bắt đầu các bài nhận cảm thần kinh cơ chi dưới
- Tập các bài luyện về cảm giác bản thể (nhận mạnh khả năng kiểm soát thần kinh –cơ)
- Tập vận động lực khớp cổ chân
Giai đoạn III:
Tuần 6 -8:
- Các biện pháp giảm đau, chống viêm (nếu cần thiết)
- Tiết tục các bài tập đã chỉ định ở Giai đoạn II
- Bắt đầu tập đi bằng nạng có tì (khoảng 25% trọng lượng cơ thể) và tăng lên khoảng 25% mỗi 3 ngày. Có thể tiến hành tập trên 1 nạng sau 2 tuần nều chịu đựng được, từ từ tập đi bỏ nạng sau tuần thứ 8 – 9.
Tuần 9 – 10:
- Tập đi theo dáng bình thường
- Tập các bài tập nâng cao trên xe đạp, bắt đầu tập đi bộ (tránh chạy hoặc va chạm)
- Bắt đầu các bài tập động lực kín khớp gồi, tiến hành hai chân rồi 1 chân
- Bắt đầu huấn luyện về nhận cảm bản thể.
Giai đoạn IV:
Tuần 10 – 16:
- Khởi đầu các bài tập thể dục tăng cường sức mạnh, bắt đầu với cả 2 chân rồi tiến tới 1 chân. ( ép chân, nâng gót, co gân khoeo, ngồi xổm, duỗi gồi…)
Tuần 16 – 20:
- Tiếp tục các bài tập sức mạnh nâng cao
- Bắt đầu tập chức năng gối với dây
- Bắt đầu tập chạy trên nền đất (nếu có thể chịu đựng được)
Giai đoạn V:
Tuần 20 – 24:
- Khám kiểm tra lại tổn thương
- Tiến hành các bài luyện tập thể thao đặc thù đa định hướng
- Tiếp tục với các bài tập tăng sức mạnh chi dưới (như Giai đoạn IV), các bài tập về độ dẻo dai.
- Kiểm tra các bài tập thể thao để đánh giá kết quả PHCN
Các điều trị khác
Thuốc điều trị :
Kháng sinh
Giảm đau chống viêm( paracetamol, NSAID...)
Chống phù nề
Chống huyết khối tĩnh mạch
5.4. Theo dõi và tái khám
Tái khám sau 01 tháng, 2 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật.
Sau đó 1 năm khám lại 1 lần.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
Đối tượng bác sỹ
  1. Thoái hóa khớp là gì?
  2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự thoái hóa của khớp? ( cơ chế bệnh sinh?)
  3. Trình bày tổn thương bệnh học trong thoái hóa khớp?
  4. Đặc điểm lâm sàng của thoái hóa khớp?
  1.  
Dấu hiệu lâm sàng
  •  
  •  
  1.  
Đau khớp âm ỉ, tăng khi vận động    
  1.  
Hạn chế vận động    
  1.  
Biến dạng khớp    
  1.  
Tiếng lục khục khi vận động    
  1.  
Cứng khớp buổi sang- dấu hiệu phá rỉ khớp    
  1.  
Chồi xương quanh khớp    
  1.  
Tràn dịch khớp    
  1.  
Teo cơ quanh khớp    
 
  1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định thoái hóa khớp gối theo ACR 1991?
  1.  
Dấu hiệu
  •  
  •  
  1.  
X quang có mọc gai xương ở rìa khớp    
  1.  
Tràn dịch, dịch khớp là dịch thoái hóa    
  1.  
Tuổi > 38    
  1.  
Cứng khớp < 30 phút    
  1.  
Lục cục khi vận động khớp    
  1.  
Chẩn đoán (+) khi có 1,2,3,4    
  1.  
Chẩn đoán (+) khi có 1,2,5    
  1.  
Chẩn đoán (+) khi có 1,4,5    
             
 
  1. Thay khớp gối là gì? Chỉ định và chống chỉ định?
  2. Nguyên tắc điều trị phục hồi chức năng?
  3. Các động tác kỹ thuật trong tuần đầu?
  1.  
Dấu hiệu
  •  
  •  
  1.  
Giảm đau, chống sưng bằng chườm lạnh    
  1.  
Kê, gác chân cao hơn than mình    
  1.  
Di động bánh chè    
  1.  
Cử động thụ động và chủ động khớp gối    
  1.  
Tập bằng bàn tập    
  1.  
Tập cơ tứ đầu đùi    
  1.  
Tập đi bằng nạng không tỳ    
  1.  
Tập đi bằng nạng có tỳ    
  1.  
Đeo nẹp khớp gối có khóa    
  1.  
Kéo gián khớp gối    
  1.  
Tập xe đạp    
  1.  
Tập cảm thụ bản thể    
  1.  
Tập tăng sức mạnh cơ chi dưới có cưỡng bức    
 
  1. Các động tác kỹ thuật trong tuần 2-6?
  1.  
Dấu hiệu
  •  
  •  
  1.  
Giảm đau, chống sưng bằng chườm lạnh    
  1.  
Kê, gác chân cao hơn thân mình    
  1.  
Di động bánh chè    
  1.  
Cử động thụ động và chủ động khớp gối    
  1.  
Tập bằng bàn tập    
  1.  
Tập cơ tứ đầu đùi    
  1.  
Tập đi bằng nạng không tỳ    
  1.  
Tập đi bằng nạng có tỳ    
  1.  
Đeo nẹp khớp gối có khóa    
  1.  
Kéo gián khớp gối    
  1.  
Tập xe đạp    
  1.  
Tập cảm thụ bản thể    
  1.  
Tập tăng sức mạnh cơ chi dưới có cưỡng bức    
 
  1.  Các động tác kỹ thuật từ tuần thứ 6?
  1.  
Dấu hiệu
  •  
  •  
  1.  
Giảm đau, chống sưng bằng chườm lạnh    
  1.  
Kê, gác chân cao hơn thân mình    
  1.  
Di động bánh chè    
  1.  
Cử động thụ động và chủ động khớp gối    
  1.  
Tập bằng bàn tập    
  1.  
Tập cơ tứ đầu đùi    
  1.  
Tập đi bằng nạng không tỳ    
  1.  
Tập đi bằng nạng có tỳ    
  1.  
Đeo nẹp khớp gối có khóa    
  1.  
Kéo gián khớp gối    
  1.  
Tập xe đạp    
  1.  
Tập cảm thụ bản thể    
  1.  
Tập tăng sức mạnh cơ chi dưới có cưỡng bức    
 
Đối tượng kỹ thuật viên
  1. Các động tác kỹ thuật trong tuần đầu?
  1.  
Dấu hiệu
  •  
  •  
  1.  
Giảm đau, chống sưng bằng chườm lạnh    
  1.  
Kê, gác chân cao hơn thân mình    
  1.  
Di động bánh chè    
  1.  
Cử động thụ động và chủ động khớp gối    
  1.  
Tập bằng bàn tập    
  1.  
Tập cơ tứ đầu đùi    
  1.  
Tập đi bằng nạng không tỳ    
  1.  
Tập đi bằng nạng có tỳ    
  1.  
Đeo nẹp khớp gối có khóa    
  1.  
Kéo gián khớp gối    
  1.  
Tập xe đạp    
  1.  
Tập cảm thụ bản thể    
  1.  
Tập tăng sức mạnh cơ chi dưới có cưỡng bức    
 
 
 
 
 
  1. Các động tác kỹ thuật trong tuần 2-6?
  1.  
Dấu hiệu
  •  
  •  
  1.  
Giảm đau, chống sưng bằng chườm lạnh    
  1.  
Kê, gác chân cao hơn thân mình    
  1.  
Di động bánh chè    
  1.  
Cử động thụ động và chủ động khớp gối    
  1.  
Tập bằng bàn tập    
  1.  
Tập cơ tứ đầu đùi    
  1.  
Tập đi bằng nạng không tỳ    
  1.  
Tập đi bằng nạng có tỳ    
  1.  
Đeo nẹp khớp gối có khóa    
  1.  
Kéo gián khớp gối    
  1.  
Tập xe đạp    
  1.  
Tập cảm thụ bản thể    
  1.  
Tập tăng sức mạnh cơ chi dưới có cưỡng bức    
 
  1.  Các động tác kỹ thuật từ tuần thứ 6?
  1.  
Dấu hiệu
  •  
  •  
  1.  
Giảm đau, chống sưng bằng chườm lạnh    
  1.  
Kê, gác chân cao hơn thân mình    
  1.  
Di động bánh chè    
  1.  
Cử động thụ động và chủ động khớp gối    
  1.  
Tập bằng bàn tập    
  1.  
Tập cơ tứ đầu đùi    
  1.  
Tập đi bằng nạng không tỳ    
  1.  
Tập đi bằng nạng có tỳ    
  1.  
Đeo nẹp khớp gối có khóa    
  1.  
Kéo gián khớp gối    
  1.  
Tập xe đạp    
  1.  
Tập cảm thụ bản thể    
  1.  
Tập tăng sức mạnh cơ chi dưới có cưỡng bức    
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Independent Exercise Compared With Formal Rehabilitation Following Primary Total Knee Replacement
August 2014 by University of California, San Francisco.
2. The difference Between Rehabilitation With or Without Strength Training After Total Knee Replacement (TKA)
Thomas Linding Jakobsen, Copenhagen University Hospital, Hvidovre ClinicalTrials.
3. Bệnh học nội khoa tập II. Các Bộ môn nội. 1999. NXB Y học.
4. Vật lí trị liệu Phục nhồi chức năng. Chủ biên Nguyễn Xuân Nghiên. NXB Y học 2002
5. Kottke/ Lehmann. Physical Medecine and Rehabilitation. W.B Sauders Company. 2006