PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH NHÂN ĐAU DÂY THẦN KINH TOẠ

(26-10-2018)
1. Đại cương
  -  Đau dây thần kinh toạ là bệnh lý rất thường gặp.
  -  Bệnh hay gặp ở tuổi 30 - 50.
  - Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là sự dịch chuyển chỗ của nhân nhầy ra khỏi vùng  giới hạn sinh lý của vòng xơ.
  - TVĐĐ cột sống thắt lưng chiếm 63-73% các trường hợp đau vùng thắt lưng.
  - 72% đau dây thần kinh toạ là do TVĐĐ cột sống thắt lưng
  - Đau thần kinh tọa chiếm 11.5% tổng số bệnh nhân điều trị tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai.
  - TVĐĐ cột sống thắt lưng ảnh hưởng rất lớn đến khả năng sản xuất, đời sống, kinh tế và xã hội

2. Giải phẫu dây thần kinh toạ 
- Dây thần kinh hông to được tạo nên trong hố chậu bởi đám rối thắt lưng -   
      cùng, gồm các rễ thần kinh thắt lưng 4-5 và cùng 1-2-3. 
- Dây thần kinh hông to chui ra khỏi chậu hông qua lỗ mẻ hông to, qua bờ dưới cơ tháp, qua điểm giữa ụ ngồi-mấu chuyển lớn và đi xuống dọc theo phần giữa mặt sau đùi đến đỉnh trám khoeo chia thành 2 nhánh tận :
+ Thần kinh chầy (Thần kinh hông khoeo trong)
+ Thần kinh mác chung (Thần kinh hông khoeo ngoài)
     -  Dây thần kinh mác chung (Dây thần kinh hông khoeo ngoài)
          • Vận động: nhóm cơ khu trước ngoài cẳng chân và các cơ mu chân.        
          • Cảm giác vùng mặt trước ngoài cẳng chân, mắt cá ngoài và mu chân.
      - Dây thần kinh chầy (Dây thần kinh hông khoeo trong)
          • Vận động: nhóm cơ cẳng chân sau, cơ vùng khoeo, cơ gan bàn chân.
          • Cảm giác vùng cẳng chân sau, gan bàn chân
          • Đảm nhận phản xạ gân gót.
3. Giải phẫu đĩa đệm và dây chằng cột sống thắt lưng
3.1. Đĩa đệm
3.1.1. Nhân nhầy
- Có hình cầu hoặc hình bầu dục,
- Chứa 80% là nước, không có mạch máu và thần kinh
 
- Chiếm khoảng 40% bề mặt của đĩa đệm cắt ngang.
- Khi vận động (cúi, nghiêng, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện và đồng thời vòng sụn cũng chun giãn.
3.1.2. Vòng sợi
- Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bằng những sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan xen với nhau kiểu xoắn ốc.
- Tuy vòng sợi có cấu trúc rất vững chắc, nhưng  phía sau và sau bên vòng sợi mỏng và chỉ gồm một số ít những bó sợi tương đối mảnh, đó là «điểm yếu nhất của vòng sợi». Chính vì vậy nhân nhầy lồi về phía sau nhiều hơn.
3.2. Dây chằng                                                 
4. Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
• Cột sống thắt lưng nâng đỡ 80% trọng lượng cơ thể và là vùng có vận động lớn, do vậy đĩa đệm sớm bị loạn dưỡng và thoái hóa.                                                     
• Lực tác động vào cột sống đột ngột như sai tư thế, chấn thương làm rách vòng sợi, nhân nhày dịch chuyển ra khỏi vị trí tạo nên hiện tượng TVĐĐ.
• Nhân nhầy thoát ra chèn ép vào rễ thần kinh gây kích thích cơ học và phản ứng viêm tại vị trí chèn ép dẫn đến rối loạn cảm giác da theo rễ thần kinh, teo và yếu các cơ. 95% TVĐĐ ở L4-L5 và L5-S1. Hay ở vị trí sau bên.
5. Đặc điểm của áp lực nội đĩa đệm
- Nằm thoải mái : 25kg
- Đứng thẳng : 100kg
- Ngồi thẳng : 150kg
- Ngồi cúi ra trước: 200kg
- Ngồi cúi ra trước + tay xách 20kg: 275kg
- Khi ho, hắt hơi, cười: tăng thêm 50kg
6. Lâm sàng
6.1. Hội chứng cột sống.
- Đau cột sống thắt lưng: đau có tính chất cơ học, đau tăng lên khi ho, hắt hơi, khi ngồi  đứng lâu, khi thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi.
- Biến dạng cột sống: mất đường cong sinh lý, vẹo cột sống thắt lưng, căng các cơ cạnh sống.
- Điểm đau cột sống và cạnh cột sồng thắt lưng.
- Hạn chế tầm vận động cột sống thắt lưng: hạn chế khả năng vận động cột sống với tư thế chống đau và hạn chế khả năng cúi (khoảng Schober giảm).
6.2. Hội chứng rễ thần kinh
• Đặc điểm đau rễ: đau lan theo sự chi  phối của rễ, đau có tính chất cơ học.
• Dấu hiệu kích thích rễ:
- Dấu hiệu Lassègue
- Dấu hiệu Bấm chuông:
- Dấu hiệu Valleix
- Nghiệm pháp Néri
• Các dấu hiệu tổn thương rễ
- Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối.
- Rối loạn vận động: khi ép rễ L5 lâu làm yếu các cơ cẳng chân trước ngoài khiến bệnh nhân không đi được bằng gót. Khi ép rễ S1 lâu làm làm yếu các cơ cẳng chân sau khiến bệnh nhân không đi được bằng mũi chân.
- Giảm phản xạ gân xương: có thể giảm hoặc mất phản xạ gân gót nếu tổn thương S1.
- Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn: nhất là khi có tổn thương vùng đuôi ngựa (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục).
7. Cận lâm sàng
7.1. Chụp X-Quang
- Cho biết đường cong sinh lý
- Kích thước và vị trí đốt sống.
- Khoang gian đốt và đĩa đệm.
- Kích thước lỗ tiếp hợp.
- Các dị tật
   7.2. Chụp bao rễ thần kinh (Radiculography).
   Là phương pháp đưa thuốc vào khoang dưới nhện qua chọc dò cột sống thắt lưng.
7.3. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)
Chẩn đoán chính xác đối với nhiều thể TVĐĐ
Chẩn đoán phân biệt với hẹp ống sống, u tuỷ     
7.4. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Chẩn đoán xác định TVĐĐ, nó cho biết vị trí và mức độ thoát vị, cho biết về xương và các phần mềm xung quanh.
7.5. Các thể TVĐĐ
-  Phình, lồi đĩa đệm: Đĩa đệm phình nhẹ ra sau, chưa tổn thương bao xơ.
- TVĐĐ: nhân nhày lồi khu trú, tổn thương bao xơ, hay gặp TVĐĐ ra sau.
- TVĐĐ di trú: mảnh đĩa đệm rời ra, không liên tục với khoang đĩa đệm, di chuyển đến vị trí khác và thường gây tổn thương dây chằng dọc sau ở vị trí sau bên.
8. Chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm
8.1. Lâm sàng
Theo Saporta trên lâm sàng có từ 4/6 triệu chứng sau đây có thể chẩn đoán là TVĐĐ.
 - Yếu tố chấn thương, vi chấn thương.
 - Đau rễ thần kinhcó tính chất cơ học.
 - Có tư thế chống đau.
 - Có dấu hiệu Bấm chuông.
 - Dấu hiệu Lassègue (+).
 - Có dấu hiệu gậy góc cột sống (Vẹo cột sống)
8.2. Cận lâm sàng
Dựa vào chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ.
9. Chẩn đoán phân biệt  
9.1. Viêm khớp cùng chậu
- Nghiệm pháp ép bửa khung chậu  (+)
- X-Quang có hình ảnh mờ, hẹp và dính khớp cùng chậu
9.2. Viêm cơ thắt lưng chậu
- Hội chứng  nhiễm trùng,
- Tư thế nằm co, không duỗi thẳng chân được.
9.3. Viêm khớp háng:
 Nghiệm pháp Patrich (+). Để gót  chân  bên đau cố định ở đầu gối bên đối diện, dạng và khép đùi bên đau, Bệnh nhân sẽ đau vùng khớp háng.
10. Chẩn đoán nguyên nhân
- TVĐĐ: là nguyên nhân thường gặp nhất
- Trượt thân đốt sống
- Thoái hóa cột sống
- Viêm cột sống dính khớp
- Do chèn ép: Lao, u di căn, u tủy chèn ép
- Dị dạng cột sống: Hẹp ống sống, gai đôi, cùng hóa L5, thắt lưng hoá S1.
- Rối loạn chuyển hoá: Đái tháo đường
11. Điều trị
11.1. Điều trị bảo tồn
11.1.1.Nội khoa
- Nằm nghỉ trên giường : giai đoạn đau cấp, thời gian 3-5 ngày. Có tác dụng làm giảm áp lực lên vùng cột sống thắt lưng, giảm đè ép lên rễ dây thần kinh tọa.
- Thuốc chống viêm giảm đau không steroid
- Thuốc giãn cơ 
- Vitamin nhóm B
- Phong bế tại chỗ
- Phong bế ngoài màng cứng
11.1.2. Vật lý trị liệu.
- Phương pháp nhiệt trị liệu
- Paraffin, hồng ngọai, túi nước nóng, thời gian 20-30 phút/lần.


  • Dòng cao tần trị liệu (sóng ngắn)
  • Dòng điện xung
  • Dòng giao thoa
  • Dòng điện phân
  • Siêu âm
  • Từ trường

  • Xoa bóp
  • Kéo giãn cột sống thắt lưng bằng bàn kéo
          Tác dụng cơ học
  • Làm giảm áp lực nội đĩa đệm
  • Điều chỉnh sai lệch của khớp đốt sống và cột sống
  • Giảm chèn ép rễ thần kinh
  • Làm giãn cơ thụ động
           Tác dụng lâm sàng
  • Giảm hội chứng đau cột sống
  • Giảm hội chứng chèn ép rễ thần kinh
  • Giảm cong vẹo cột sống, giảm co cứng cơ
  • Tăng khả năng vận động và linh hoạt của cột sống
  • Châm cứu: có tác dụng hạn chế các xung động dẫn truyền đau từ ngoại biên về trung ương đồng thời có tác dụng giãn cơ, giúp tăng cấp máu.
11.1.3. Các bài tập PHCN vùng CSTL
4 Bài tập McKENZIE
Bài 1: Nằm sấp thư giãn
- Nằm sấp, 2 tay đặt dọc thân, đầu quay sang một bên. Hít thở sâu vài lần rồi thư giãn hoàn toàn trong 2-3 phút. Mỗi ngày tập 3-6 lần. 

Nằm sấp thư giãn
Bài 2: Duỗi thân ở tư thế nằm chống trên 2 khuỷu tay
-  Nằm sấp đặt 2 khuỷu tay phía dưới 2 vai rồi đẩy duỗi thân chống trên 2 khuỷu tay. Giữ tư thế này trong 2-3 phút. Mỗi ngày tập 2-6 lần.
 
Duỗi thân ở tư thế nằm chống trên 2 khuỷu tay
Bài 3: Duỗi thân ở tư thế nằm chống trên 2 bàn tay
- Nằm sấp, đặt 2 bàn tay ngay dưới 2 vai.
- Chống duỗi thân trên 2 bàn tay bằng cách duỗi thẳng 2 khuỷu tay.
- Chống đẩy thân trên lên cao trong giới hạn đau cho phép để tạo nên một võng ưỡn vùng thắt lưng. Giữ tư thế này 1-2 giây rồi trở về vị trí ban đầu



Duỗi thân ở tư thế nằm chống trên 2 bàn tay
Bài 4: Duỗi lưng ở tư thế đứng
- Đứng thẳng, 2 chân ở tư thế hơi dạng. Đặt chống 2 bàn tay lên vùng eo trên 2 cánh chậu.
- Ưỡn gập thân ra phía sau càng nhiều càng tốt với 2 gối thẳng. Giữ tư thế này 1-2 giây, sau đó trở về vị trí ban đầu.



Duỗi lưng ở tư thế đứng
 
6 động tác vận động Cột sống thắt lung của chương trình WILLIAMS
Động tác 1: Bệnh nhân nằm ngửa, hai gối gấp, bàn chân đặt dưới sàn, từ từ ngồi dậy, với tay tới ngón chân, động tác này làm mạnh cơ bụng và kéo giãn cơ duỗi lưng dưới
Động tác 2: Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp, hai tay để trên bụng, nâng mông lên cao, lưng tỳ xuống sàn, giữ ở tư thế này 30 giây, động tác này làm mạnh cơ bụng và cơ mông, đồng thời kéo giãn cơ gập hông.
Động tác 3: Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay kéo ép hai gối lên sát nách, giữ 30 giây, rồi nghỉ, động tác này nhằm kéo giãn cơ duỗi lưng dưới.
Động tác 4: Bệnh nhân ngồi dậy và duỗi hai gối, vươn người ra trước, hai tay với về phía ngón chân, động tác này kéo giãn cơ duỗi lưng dưới.
Động tác 5: Bệnh nhân ngồi xổm trên chân trước, chân kia duỗi về phía sau, gối giữ thẳng, tay cùng bên chân trước chống xuống sàn hướng về phía trước, động tác này kéo giãn cơ gập hông.
Động tác 6: Bệnh nhân đặt hai chân lên mặt sàn cách nhau 30cm, bàn chân sát sàn nhà, ngồi xổm, cúi đầu về phía trước, tay để hướng về trước và ở giữa hai gối, động tác này kéo giãn cơ duỗi lưng dưới.
11.1.4. Điều trị bằng áo nẹp mềm cột sống
• Áo phủ lên vùng cột sống thắt lưng được khóa ở phía trước bởi một loại khóa Velcro.
• Hạn chế lực lên cột sống
• Giảm sự mệt mỏi và căng cơ
• Giảm tầm vận động
11.2. Các can thiệp không phẫu thuật
11.2.1. Phương pháp tiêu nhân nhầy đĩa đệm

-  Các chất được tiêm vào đĩa đệm có tác dụng tiêu protein hoặc làm giảm áp lực căng phồng của đĩa đệm.
- Smith (1964) sử dụng Chymopapaine (chiết xuất  từ cây đu đủ). Craemer (1974) sử dụng Aprotinin (là polypeptid kép).
 - Phương pháp này tuy đạt được một số kết quả nhưng còn gặp nhiều biến chứng  đặc biệt Shock phản vệ.
11.2.2 Phương pháp tiêm máu tự thân vào trong đĩa đệm
Máu tự thân ngấm vào, nhân nhầy đĩa đệm bị đứt đoạn và vòng sợi bị đứt rách sẽ thúc đẩy sự xơ hoá đĩa đệm. Nó sẽ trở thành sẹo quắt lại do đó không chèn ép hoặc kích thích rễ thần kinh.
11.2.3. Điều trị bằng Laser
- Phương pháp này gọi là PLDD (Percutaneous Laser Disc Decompression) nghĩa là giảm áp lực của đĩa đệm bằng laser xuyên qua da.
-  PLDD chỉ có hiệu quả nếu đĩa đệm thoát vị còn chưa xé rách dây chằng dọc sau.
-  Sau khi gây tê, một cây kim sẽ được chích từ ngoài da vào đĩa đệm. Một sợi dây bằng thủy tinh nối với máy phát laser được luồn qua kim tới đĩa đệm. Laser sẽ đốt cháy một phần đĩa đệm.
11.2.4. Điều trị bằng Sóng radio cao tần
Đưa sóng radio vào phần đĩa đệm bị thoát vị của bệnh nhân chỉ thông qua một mũi kim. Ở nhiệt độ từ 40 - 70°C, sóng radio sẽ làm thay đổi điện tích trong đĩa đệm, giúp cho đĩa đệm tiết dịch trở lại làm tăng áp lực, giúp cho nhân đĩa đệm (phần bị lệch) trở lại được vị trí ban đầu.
11.3. Điều trị ngoại khoa
Chỉ định tuyệt đối
• Thoát vị đã gây hội chứng đuôi ngựa.
• Thiếu sót TK nặng: yếu và teo cơ nhiều
Chỉ định tương đối
• Điều trị bảo tồn tích cực sau 3 tháng không kết quả
• TVĐĐ tái phát nhiều lần không đáp ứng với điều trị bảo tồn nữa.
Chống chỉ định
• Lao tiến triển, đái đường, suy gan, suy thận 
• Xơ gan, huyết áp cao, sốt >38°, bệnh nhân chưa muốn phẫu thuật
11.3.1. Mổ nội soi lấy đĩa đệm cột sống
- Gây tê ngoài da. Xác định vị trí, đưa ống soi vào, dò thiết bị đến khi bệnh nhân có cảm giác đau thì dừng lại.
- Ưu điểm là bệnh nhân không bị chảy máu, vết mổ nhỏ, mau lành. Thiết bị nội soi sẽ đi ngoài đĩa đệm, chỉ lấy phần nhân thoát vị, không lấy cả đĩa đệm, không lấy phần xơ, do vậy cột sống còn vững.
- Phương pháp này áp dụng cho bệnh nhân bị TVĐĐ bên, bệnh nhân bị đau hoặc liệt một chân, không áp dụng cho thoát vị nhiều tầng, cột sống đã mất vững.
11.3.2. Kỹ thuật mổ mở
Mổ mở bằng đường vào phía sau cột sống với 2 kỹ thuật
- Cắt cung sau
- Mở cửa sổ xương.
Biến chứng sau phẫu thuật
• Rách màng cứng, tổn thương rễ thần kinh
• Thiếu hụt vận động hai chân hoặc bàn chân
• Hội chứng đuôi ngựa
• Tụt huyết áp, bí tiểu, chảy máu
• Nhiễm trùng vết mổ, viêm mặt sụn đĩa đệm
12. Phòng bệnh
13.1. Những điều nên làm
- Tập thể dục, thể thao thường xuyên
- Tập thể dục cột sống những lúc nghỉ giải lao giữa giờ làm việc.
- Khi làm bất cứ công việc gì cũng phải luôn luôn đảm bảo cột sống thẳng.
13.1. Những điều không nên làm
- Không được cố gắng kiễng chân với một vật gì ở trên cao.
- Không được cố gắng với vật gì ở xa tầm tay trong tư thế không thoải mái, cột sống bị vặn vẹo.
- Không đuợc cúi xuống để cố gắng nâng một vật quá nặng, dễ gây TVĐĐ cấp.

                                                                                                                                             PGS.TS PHẠM VĂN MINH