I. GIỚI THIỆU:
Viêm não tự miễn (Autoimmune Encephalitis – AE) là một nhóm bệnh lý thần kinh trung ương đặc trưng bởi tình trạng viêm do sự hoạt hóa bất thường của hệ miễn dịch, thường có liên quan đến sự hiện diện của các tự kháng thể kháng lại các thành phần của hệ thần kinh. Trong những năm gần đây, nhờ sự tiến bộ của y học, đặc biệt là trong lĩnh vực thần kinh miễn dịch, tỉ lệ chẩn đoán AE ngày càng tăng, giúp nhận diện sớm và cải thiện tiên lượng cho người bệnh.
Tuy nhiên, do biểu hiện không đặc hiệu và dễ nhầm lẫn với các nguyên nhân viêm não nhiễm trùng hay rối loạn tâm thần, AE vẫn là một thách thức chẩn đoán trong thực hành lâm sàng, đặc biệt khi không phát hiện được tự kháng thể đặc hiệu (huyết thanh âm tính)
II.SƠ LƯỢC VỀ VIÊM NÃO TỰ MIỄN:
- Sinh bệnh học:
Viêm não tự miễn xảy ra do cơ thể xuất hiện các kháng thể chống lại các kháng nguyên nội bào hoặc các protein trên bề mặt tế bào thần kinh (các thụ thể, kênh hoặc protein bề mặt khác). Khối u và nhiễm viruss là hai tác nhân phổ biến (potentinal trigger) làm khởi phát quá trình sản xuất các kháng thể này.
Nhóm kháng thể kháng kháng nguyên nội bào bao gồm: Hu, Yo, Ri, CV2/CRMP5, Ma2, Amphiphysin, xảy ra liên quan đến đáp ứng miễn dịch chống lại khối u, trong đó cơ thể tạo ra tự kháng thể phản ứng chéo với hệ thần kinh trung ương – gọi là viêm não cận ung thư. Thể bệnh này ít đáp ứng với điều trị miễn dịch và cần loại trừ khối u nền.
Ngược lại nhiều thể viêm não mới được phát hiện với tự kháng thể hướng đến bề mặt tế bào thần kinh như NMDA, LGI1, CASPR2… , Các thể bệnh này thường được đặt tên theo mục tiêu kháng nguyên mà kháng thể nhắm đến và có xu hướng đáp ứng tốt với điều trị miễn dịch, một số có liên quan đến khối u, nhưng phần lớn chưa rõ nguyên nhân và có thể khởi phát muộn sau nhiễm trùng.
Nguồn: Josep Dalmau, Francesc Graus, Antibody-Mediated Encephalitis, N Engl J Med 2018; 378:840-851
- Đặc điểm lâm sàng
Viêm não tự miễn có biểu hiện lâm sàng đa dạng và thay đổi nhanh chóng, phụ thuộc vào thể bệnh, các yếu tố khởi phát bệnh, thời gian bị bệnh, đặc điểm chức năng vùng não bị tổn thương do viêm
Đa số có chung đặc điểm: co giật, rối loạn hành vi và tâm thần, suy giảm trí nhớ ngắn hạn, rối loạn ý thức, rối loạn vận động và rối loạn thần kinh thực vật.
- Cận lâm sàng:
- Chọc dịch não tuỷ: DNT có thể bình thường hoặc bất thường. Các bất thường gồm: tăng nhẹ protein (<100mg/dL); tăng nhẹ lympho, IgG tăng cao và/ hoặc có mặt các dải Oligoclonal, kháng thể kháng NMDAR (+).
- Cộng hưởng từ sọ não (MRI): Tăng tín hiệu trên T2 hoặc FLAIR ở các vùng não bị ảnh hưởng (thường là thuỳ thái dương giữa và hệ viền). Mặc dù các phát hiện trên MRI không nhạy và không đặc hiệu nhưng việc chụp MRI cũng giúp loại trừ các bệnh lý khác.
Nguồn: Josep Dalmau, Francesc Graus, Antibody-Mediated Encephalitis, N Engl J Med 2018; 378:840-851
- Điện não đồ: Sóng chậm khu trú hoặc toàn thể, hoạt động dạng động kinh và phóng điện dạng động kinh muộn định kỳ (PLEDS). Khoảng 1/3 bệnh nhân viêm não NMDAR điện não đồ có sóng delta diềm bàn chải.
- Xét nghiệm tìm kháng thể: nên xét nghiệm kháng thể tự miễn trong cả huyết thanh và dịch não tuỷ. Tuy nhiên các quyết định lâm sàng nên dựa trên đánh giá lâm sàng hơn là dựa vào hiệu giá kháng thể.
- Các xét nghiệm khác:
– Các xét nghiệm loại trừ bệnh não do chuyển hoá và nhiễm độc nên được thực hiện.
– Nếu bệnh nhân không có chẩn đoán ung thư đã biết, nên đánh giá tình trạng ác tính tiềm ẩn, các hội chứng thường cung cấp gợi ý về vị trí khối u. ( VD: Viêm não hệ viền ở người lớn tuổi thường liên quan SCLC)
- Các thể bệnh viêm não tự miễn thường gặp:
Christopher E Uy et al. Pract Neurol 2021;21:412-423
Tham khảo thêm: Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của các thể viêm não tự miễn
- Chẩn đoán:
Dựa theo tiêu chuẩn của Frances Graus 2016
a. Chẩn đoán: Nghi ngờ viêm não tự miễn (Diagnostic criteria for possible autoimmune encephalitis) :
Nguồn: A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis – Lancet Neurol 2016; 15: 391-404, Panel 1
b. Chẩn đoán: Nghi ngờ Viêm não tự miễn kháng thể âm tính (Criteria for autoantibody-negative but probable autoimmune encephalitis)
6. Điều trị:
Các phương pháp điều trị nhằm mục đích: làm suy giảm kháng thể và ức chế miễn dịch. Phục hồi có thể chậm (VD: lên đến 2 năm trong viêm não kháng NMDAR)
Các liệu pháp điều trị miễn dịch trong giai đoạn cấp tính bao gồm sử dụng liều cao steroid, trao đổi huyết tương (PLEX) hay sử dụng globulin miễn dịch (IVIG). Tùy theo diễn biến lâm sàng, nếu bệnh nhân không cải thiện có thể sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch khác như Rituximab, Cyclophosphomide,…..
Bên cạnh đó, tùy tình trạng bệnh nhân có thể cần sử dụng các thuốc an thần, chống động kinh, dự phòng nhiễm trùng,…để làm giảm các triệu chứng lâm sàng của bệnh.
Bệnh nhân có thể cần hỗ trợ chăm sóc đặc biệt, phục hồi chức năng lâu dài, phục hồi thể chất và quản lý tâm thần đối với các triệu chứng hành vi kéo dài. Các triệu chứng rối loạn chức năng thuỳ trán (kém chú ý, lập kế hoạch, giảm trí nhớ) cải thiện trong nhiều tháng. Suy giảm nhận thức dai dẳng thường phổ biến và nghiêm trọng hơn khi điều trị chậm trễ.
- Tiên lượng:
Đối với viêm não tự miễn, điều trị sớm (bao gồm cả khối u nếu có) sẽ cải thiện kết quả, tăng tốc độ phục hồi và giảm nguy cơ tái phát.
Bệnh nhân Viêm não kháng NMDAR có nguy cơ tái phát. Tái phát xảy ra 15-24% bệnh nhân, đôi khi sau vài năm. Tái phát thường được điều trị như cách tiếp cận ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán, với ngưỡng thấp hơn để bắt đầu các liệu phát thứ hai sớm trong quá trình tái phát
Nguồn: Canadian Consensus Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Autoimmune Encephalitis in Adults
III. TRÌNH BÀY CA BỆNH
Bệnh nhân nam 24 tuổi vào viện vì sốt, rối loạn ý thức, co giật
Tiền sử chưa phát hiện bất thường. Phát triển tâm thần vận động bình thường theo tuổi, quá trình mang mai không ghi nhận bất thường.
Bệnh sử:
- 1/4/2025 bệnh nhân xuất hiện sốt, không ho, không đau ngực, không đau đầu, không yếu liệt, đại tiểu tiện bình thường đi khám ở phòng khám được chỉ định dùng hạ sốt.
- 5/4/2025, bệnh nhân xuất hiện rối loạn ý thức, kích thích, co giật, suy hô hấp nhập viện cấp cứu ishwada tokushu được chụp CLVT: không thấy hình ảnh xuất huyết. Dịch não tủy tăng tế bào nhẹ (12, chủ yế là bạch cầu đơn nhân) được chẩn đoán viêm màng não. Điều trị thở máy xâm nhập, kháng sinh, thuốc kháng virus, an thần, chống co giật.
- 11/4/2025 Chuyển đến bệnh viện Kashimoto trong tình trạng: co giật , tăng phản xạ gân xương, các phản xạ bệnh lý âm tính. Xét nghiệm có tăng CK và tăng số lượng tế bào đơn nhân trong dịch não tủy. Chụp CLVT: phù não lan tỏa. Chụp MRI: Tăng tín hiệu ở vùng vỏ thái dương và đỉnh. Điện não đồ sóng PSD. Xét nghiệm các kháng thể khác nhau không có kết quả dương tính.
- Bệnh nhân được điều trị theo hướng viêm não tự miễn kháng thể âm tính với steroid liều cao, liệu pháp trao đổi huyết tương, chống co giật, Vim pat, Fycompa.
Sau quá trình điều trị ý thức bệnh nhân cải thiện, làm theo lệnh đơn giản, tần suất co giật giảm, tần số sóng động kinh giảm trên điện não đồ. Chụp lại MRI không thấy tổn thương mới, không thấy lan rộng tổn thương cũ, teo não lan tỏa.
Tài liệu tham khảo
- Graus, Francesc et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis The Lancet Neurology, Volume 15, Issue 4, 391 – 404
- Dalmau J, Graus F. Antibody-Mediated Encephalitis. New England Journal of Medicine. 2018;378(9):840-851. doi:10.1056/NEJMra1708712
- Viêm não tự miễn, Bệnh học thần kinh, NXB Y học
- Canadian Consensus Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Autoimmune Encephalitis in Adults
- Beis JM, Renard M. Adult anti-NMDA receptor encephalitis: Which physical
and rehabilitation medicine program? Case reports and literature review. Annals of
Physical and Rehabilitation Medicine. 2016;59:e153-e154.
doi:10.1016/j.rehab.2016.07.342
