- Đại cương
Phình động mạch chủ bụng (Abdominal aortic aneurysm – AAA) là tình trạng giãn khu trú một đoạn động mạch trong đó đường kính đoạn giãn tối đa lớn hơn 30mm hoặc lớn hơn 50% so với đoạn lân cận.
Túi phình có thể khu trú tại động mạch chủ bụng hoặc liên tục với đoạn phình của động mạch chủ ngực tạo thành một phần của phình động mạch chủ ngực – bụng (Thoraco-abdominal aortic aneurysm – TAAA).
Biến chứng nguy hiểm nhất của bệnh lý Phình động mạch chủ bụng là vỡ túi phình – đây là một cấp cứu bụng ngoại khoa có nguy cơ tử vong cao. Các phương pháp CĐHA có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán, tiên lượng biến chứng và theo dõi tích cực.
Về mặt dịch tễ, tỉ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi, trong đó nam giới bị ảnh hưởng nhiều hơn nữ giới với tỉ lệ 4/1. Đa số các trường hợp phình động mạch chủ bụng vỡ đều không được chẩn đoán trước đó (trên 80%), và khi đã vỡ tỉ lệ tử vong là rất cao, tới 85-90%.
- Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ
– Các nguyên nhân thường gặp:
+ Phổ biến nhất là Xơ vữa động mạch
+ Viêm mạch máu: ví dụ như viêm động mạch Takayasu
+ Các rối loạn mô liên kết: như Hội chứng Marfan và Hội chứng Ehlers-Danlos
+ Giả phình động mạch sau chấn thương
+ Bóc tách đoạn nối sau phẫu thuật
– Các yếu tố nguy cơ:
+ Người cao tuổi, đặc biệt là nam giới trên 50 tuổi.
+ Hút thuốc lá
+ Tăng huyết áp kèm hoặc không kèm với các bệnh lý tim mạch khác.
+ Gia đình có người cùng mắc bệnh.
+ Một số yếu tố khác có liên quan như Chủng tộc, Giới tính
III. Biểu hiện lâm sàng
Đối với các túi phình chưa vỡ thì hầu hết không có triệu chứng, do đó Phình động mạch chủ bụng thường được phát hiện tình cờ trong quá trình chụp chiếu dưới các chỉ định khác.
Một số ít có thể biểu hiện đau bụng hoặc đau lưng. Đối với các túi phình lớn, khi khám thực thể có thể thấy một khối u vùng bụng có nhịp mạch đập, có thể nghe thấy tiếng thổi nếu có hẹp động mạch thận hoặc động mạch chậu gốc kèm theo.
Khi có biến chứng vỡ cấp tính, biểu hiện lâm sàng được đặc trưng là sốc mất máu, tụt huyết áp, đau bụng hoặc đau lưng dữ dội. Có khoảng 70% bệnh nhân tử vong trước khi được đưa tới bệnh viện hoặc phẫu thuật.
IV. Đặc điểm hình ảnh
Chẩn đoán hình ảnh có vai trò đặc biệt quan trọng, được thể hiện ở các khía cạnh:
– Phát hiện phình động mạch chủ bụng
– Tiên lượng một túi phình vỡ
– Theo dõi quá trình tiến triển của túi phình
– Lập kế hoạch điều trị
– Theo dõi sau điều trị
- Chụp X-quang thường quy
Hình ảnh X-quang không có nhiều giá trị cho việc đánh giá một túi phình động mạch chủ bụng. Trên phim chụp X-quang bụng hoặc cột sống thắt lưng có thể thấy một đám vôi hóa cạnh cột sống, biểu hiện vôi hóa thành mạch của túi phình.
- Siêu âm
Siêu âm ổ bụng là phương án tối ưu để sàng lọc và giám sát túi Phình động mạch chủ bụng bởi những ưu điểm như nhanh, tiết kiệm, không sử dụng bức xạ ion hóa cũng như thuốc cản quang đường tĩnh mạch. Đặc biệt siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu 100% trong việc phát hiện túi phình, mặc dù có thể gặp hạn chế đối với một số bệnh nhân có thành bụng dày hoặc vướng hơi trong đường ruột.
Trên hình ảnh siêu âm, bác sĩ có thể đánh giá được:
– Các kích thước của túi phình: đường kính và chiều dài túi phình
– Hình dạng của túi phình: hình túi hoặc hình thoi
– Cấu trúc bên trong túi phình: mảng xơ vữa, máu cục bám thành
– Vị trí tương đối của túi phình so với chỗ chia của động mạch thận hai bên.
– Có thể thấy hình ảnh cuộn xoáy của dòng chảy trên siêu âm Doppler màu (dấu hiệu Âm dương – Yin yang sign)
Hình ảnh túi phình có mảng xơ vữa lớn kèm vôi hóa bám thành
Dấu hiệu Âm dương (Yin yang sign) trên siêu âm Doppler
- Cắt lớp vi tính
Cắt lớp vi tính và Cắt lớp vi tính mạch máu là tiêu chuẩn vàng để đánh giá một túi phình động mạch chủ bụng. Những thông tin mà CT và CTA cung cấp là cơ sở để các nhà điều trị lập kế hoạch can thiệp vì nó mô tả chính xác vị trí, kích thước của túi phình, các mối liên quan của túi phình với các cấu trúc mạch máu lân cận và cả những yếu tố gây cản trở quá trình can thiệp (tình trạng xơ vữa, hẹp động mạch chậu gốc hai bên). Hơn hết, CT còn cung cấp những bằng chứng để tiên lượng nguy cơ vỡ của túi phình.
Các kích thước của túi phình và các cấu trúc liên quan được đánh giá trên hình ảnh CLVT
Hình ảnh túi phình trên CLVT
Các dấu hiệu dọa vỡ của một túi phình:
– Kích thước túi phình: túi phình rất lớn có đường kính >7cm hoặc có tốc độ tăng kích thước trên 5mm trong thời gian 6 tháng
– Có thâm nhiễm quanh túi phình
– Túi phình lệch tâm
– Dấu hiệu nứt vỡ huyết khối: đường thuốc cản quang lan vào trong huyết khối của túi phình.
– Mất liên tục lớp vôi hóa thành mạch
– High-attenuation crescent sign: hình liềm tăng tỉ trọng vùng ngoại vi (tỉ trọng cao hơn lòng động mạch), biểu hiện tụ máu cấp tính.
V. Biến chứng
Các biến chứng có thể gặp của Phình động mạch chủ bụng
– Vỡ phình động mạch chủ bụng
Đây là biến chứng đáng sợ nhất của Phình động mạch chủ bụng và là một cấp cứu bụng ngoại khoa. Nguy cơ vỡ tăng dần theo kích thước túi phình, túi phình càng to thì nguy cơ vỡ càng cao, tới 33% ở những túi phình khổng lồ (đường kính >7cm).
Đôi khi, những điểm vỡ nhỏ có thể được huyết khối bít lại, có thể tự lành hoặc chảy máu rỉ rả.
Trên CLVT, ngoài hình ảnh túi phình có thể thấy rõ dịch máu tăng tỉ trọng khoang sau phúc mạc liên tục từ thành động mạch ra quanh túi phình, lan vào khoang quanh thận hoặc cơ thắt lưng chậu.
– Bóc tách động mạch chủ
Lớp nội mạch bị bóc tách khỏi thành mạch, tạo thành vách ngăn chia cách lòng thật với lòng giả. Trên siêu âm có thể quan sát được trực tiếp lớp nội mạc chuyển động phấp phới trong lòng mạch.
Hình ảnh lớp nội mạch túi phình bị tách ra trên siêu âm
– Một số biến chứng ít gặp khác như Rò vào tĩnh mạch chủ dưới (3-4% các trường hợp), Rò vào ống tiêu hóa (<1%).
VI. Điều trị và tiên lượng
Trước khi can thiệp mạch hay phẫu thuật, các chỉ định điều trị nội khoa chủ yếu là kiểm soát các yếu tố nguy cơ. Trong đó, được ưu tiên hàng đầu là bỏ thuốc lá đối với những bệnh nhân có thói quen hút thuốc thường xuyên. Ngoài ra là kiểm soát huyết áp và các nguyên cơ gây xơ vữa động mạch.
Chỉ định can thiệp hay phẫu thuật còn đang được thống nhất, tuy nhiên được dựa chủ yếu trên các đặc điểm về hình ảnh, trong đó:
– Đường kính ngang tối đa
+ Đây là yếu tố thường được sử dụng nhất
+ Khuyến cáo can thiệp đối với các túi phình >5.4cm và theo dõi với các túi phình nhỏ hơn (theo Hiệp hội phẫu thuật mạch máu năm 2018).
– Tốc độ phát triển của túi phình: túi phình tăng kích thước >5mm trong vòng 6 tháng có thể là yếu tố cân nhắc cần can thiệp/phẫu thuật.
– Các túi phình động mạch có triệu chứng.
Can thiệp động mạch chủ (Endovascular aneurysm repair – EVAR) là phương pháp điều trị phình động mạch chủ xâm lấn tối thiểu thay cho phẫu thuật mở bụng để điều trị phình động mạch chủ. Đây là phương pháp được ưu tiên sử dụng nhất bởi ưu điểm so với phẫu thuật mở là ít xâm lấn hơn phẫu thuật mở, tỷ lệ tử vong và biến chứng do phẫu thuật thấp hơn và rút ngắn thời gian nằm viện sau phẫu thuật.
Minh họa Can thiệp động mạch chủ
Ngoài ra, phẫu thuật mở cũng là một lựa chọn điều trị trong trường hợp cấp cứu vỡ túi phình. Khi đó túi phình sẽ được cắt bỏ và thay thế bằng một đoạn động mạch ghép nhân tạo.
VII. Kết luận
Phình động mạch chủ bụng là bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi, đặc biệt nam giới. Bệnh có tỷ lệ tử vong cao, cần được sàng lọc, phát hiện và xử trí sớm. Trong đó, siêu âm có giá trị cao trong sàng lọc và theo dõi bệnh. CLVT là tiêu chuẩn vàng để đánh giá túi phình, tiên lượng, lập kế hoạch điều trị và theo dõi sau điều trị.
